다음달 7월 1일부터 4세대 실손보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 비급여 ✨이용량에 따라 갱신시 ✅ 할증, 할인된는 소식입니다. 최대 300% 할증폭탄을 받을수도 있다는 부담이 있습니다. 이글에서는 실비보험 비급여 할증 금액, 할인금액, 4세대 실손보험이란 무엇이며, 비급여란 무엇인지, 보험료 할증, 비급여 차등제 소식에 대해 자세히 알아보겠습니다.
비급여 보험료 차등제
실행일
2024년 7월 1일부터
급여, 비급여란?
급여, 비급여의 차이는 건강보험 혜택이 적용 되나 안되나 차이입니다.
급여의 경우 병원마다 진료비가 같지만, 비급여의 경우는 병원 자체적으로 금액을 책정하기 때문에 비용의 차이가 있을 수 있습니다.
급여
건강보험이 적용되는 진료항목
보건복지부 장관이 가격을 경정하여 고지
건강보험공단 + 본인 (환자)
예시 ) 검사비, 입원비,약제비, 진찰료등
비급여
건강보험 급여 혜택이 적용되지 않는 항목
병원에서 자체적으로 결정
환자가 비용을 100% 부담해야하는 진료항목
예시) 도수치료, 라식, 라섹, 임플란트, 다빈치 로봇수술, 급여항목이지만 급여기준 및 의사진료,해당부위에 따른 검사료(MRI,초음파), 급여가 되지 않는 신약 항암제나 표적치료, 면역치료등
4세대 실손보험이란?
Company Naㅇme
나는 실손의료비 몇세대 보험인가요?
세대는 가입시기에 따라 구분됩니다.
4세대 실손보험은 2021년 7월 이후에 가입한 보험을 말합니다.
개편된 실손보험으로 계약구조는 (주계약) 급여 20% + (특약) 비급여 30% 자기부담이 특징입니다.
이전에 나온 1~3세대 실손보험과 비교하면 4세대 실손보험은 더 저렴한 보험료를 가지고 있지만, 비급여 (건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 항목) 치료에 대한 보장이 줄어드는 특징이 있습니다. 쓴만큼 할증이 되고 안쓰면 보험료가 줄어드는 것이 특징입니다.
| 구분 | 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 |
|---|---|---|---|---|
| 판매시기 | ~2009년 9월 | 2009년 10월~ 2017년 3월 | 2017년 4월 ~ 2021년 6월 | 2021년 7월~ |
| 자기부담금 | 손해보험사 0% 생명보험사 20% | 10~20% | 기본형 – 급여 10~20% 기본형-비급여 20% 특약-30% | 기본형 -급여 20% 특약 – 비급여 30% |
| 갱신주기 | 1~5년 | 1~3년 | 1년 | 1년 |
| 재가입 | 없음 | 15년 | 15년 | 5년 |
비급여 차등제 할인, 할증 등급표 (1~5등급)
4세대 실손 가입자 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1~5등급으로 구분되어 할인 또는 할증이 됩니다.
[ 비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 할증, 할인 구간 ]
| 1등급 | 2등급 | 3등급 | 4등급 | 5등급 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 할인 | 유지 | 할증 | 할증 | 할증 | |
| 할인,할증률 | -5% | – | +100% | +200% | +300% |
| 비급여 수령액 (직전 1년간) | 보험금 없음 | 100만원미만 | 100만원 이상 500만원 미만 | 150만원 이상 300만원 미만 | 300만원이상 |
| 대상 건수 (추정) | 62.1% | 36.6% | 1.3% | ||
4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인, 할증 예시
비급여 보험료 할인, 할증등급은 1년간만 유지,
1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정됩니다.
출처 = 금융위원회
가정 1) 주계약 급여 5000원, 특약 (비급여) 7500원 보험료
✔︎ 1년동안 비급여 보험금을 130만원 수령했을때 => 3등급
갱신시 => 1만 5000원
제외대상
의료취약 계층
✔︎ 국민건강보험법상 산정특례대상 질환으로 인한 의료비
✔︎ 노인장기요양법상 장기 요양등급 1,2등급 판정자에 대한 의료비
등은 비급여 보험료 할증, 할인 대상에서 제외된다고 합니다.
마무리
비급여 의료 이용량을 합리적이고 쉽게 관리할수 있는 시스템을 운영할 것이라고 합니다.
비급여 보험금 조회 시스템 앱, 홈페이지
4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지, 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 할인, 예상 할증, 다음 보험 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인, 할증 제외 신청을 위한 필요서류등을 확인할수 있는 비급여 보험금 보조시스템을 구축할 계획입니다.
